הערה: ייפוי כוח זה הינו דוגמה בלבד ואין להשתמש בו לכל צורך, ויש להתייעץ עם עורך דין מוסמך לפני עריכת ייפוי כוח מתמשך.
אני, יצחק בן אברהם , ת.ז. ________________ מרחוב _______________, ______________, מודיע בזאת כדלקמן:
מינוי מיופה כוח: אני ממנה את _____________, ת.ז. ________________, מרחוב _______________, ______________, כמיופה כוח שלי, וזאת לכל עניין ועניין, הן בעניינים אישיים, הן בעניינים בריאותיים והן בעניינים רכושיים, כפי שיפורט להלן.
היקף סמכויות מיופה הכוח:
עניינים רפואיים: מיופה כוח מוסמכת לקבל כל החלטה רפואית בענייני, לרבות טיפולים רפואיים, בדיקות, אשפוז יום ואישפוז מלא, ניתוחי חירום וניתוחים אלקטיביים, תרופות, אביזרים ומכשירים רפואיים, שימוש או אי שימוש במיכשור רפואי ותרופות מצילות חיים או מאריכות חיים, הסכמה לתרומת איברים או רקמות, גישה לכל מידע רפואי, הנחיות לטיפולים רפואיים, הנחיות מקדימות בנוגע לטיפולים מצילי חיים.
עניינים אישיים: מיופה הכוח מוסמך לקבל כל החלטה בנוגע למקום מגורי, דיור מוגן, טיפול יום, פעילויות חברתיות ופנאי, טיפול אישי, ליווי , השגחה וטיפול על ידי מטפל או מטפלת, הלבשה, היגיינה, החלטות בנוגע לענייני דת ורוחניות.
עניינים רכושיים: מיופה הכח מוסמך לנהל את חשבונות הבנק שלי, חשבונות הפנסיה, קופות הגמל וקרנות ההתלמות, לשלם חשבונות והוצאות, לבצע עסקאות רכוש כולל קנייה, מכירה, עסקאות קומבינציה וכל עסקת רכוש מסוג שהוא, רכישת ומכירת נכסים, ניהול תיק ההשקעות וניהול הכספים, גביית קצבאות ופנסיה, תשלום מסים.
עניינים משפטיים: מיופה הכוח מוסמך לייצג אותי בהליכים משפטיים בין אם היוזם הוא מיופה הכוח או אחרים, לחתום על חוזים והסכמים, לנהל עניינים משפטיים שוטפים.
עניינים נוספים: מיופה הכוח מוסמך לפעול ולייצג אותי בענייני זכויות יוצרים, תרומות, תקשורת, טיפולי שיניים, ניתוחים קוסמטיים.
הנחיות למיופה כוח:
עליך לפעול תמיד לטובתי ולפי רצונותיי, ללא דופי, ובתום לב כפי שהם ידועים לך.
עלייך להתייעץ עם בני משפחתי הקרובים לפני קבלת החלטות משמעותיות.
עליך לנהל תיעוד מסודר של כל פעולותיך כמיופה כוח.
תוקף ייפוי כוח מתמשך: ייפוי כח מתמשך זה ייכנס לתוקף מיד עם חתימתי עליו, ויהיה בתוקף כל עוד אני מסוגל להבין בדבר.
ביטול ייפוי כוח מתמשך: אני רשאי לבטל ייפוי כוח זה בכל עת, בכתב ובהודעה למיופה כוח.
הצהרה: אני מצהיר בזאת כי קראתי את יפוי כח מתמשך זה והבנתי את משמעותו ותוצאותיו.
ולראיה באתי על החתום:
יצחק בן אברהם
תאריך: _____/__/___
הערה: ייפוי כוח זה הינו דוגמה בלבד, אינו מיועד לשימוש בכלל, ויש להתייעץ עם עורך דין מוסמך לפני עריכת ייפוי כוח מתמשך.
